miércoles, noviembre 21, 2018

Aspectos Evolucionistas del Trastorno Afectivo Bipolar


El trastorno afectivo bipolar (TAB) es una condición que, dependiendo de su severidad, lleva al paciente del extremo de la euforia (o manía en casos clínicos) a la disforia (o depresión clínica) afecta a aproximadamente a aproximadamente al 4% de la población. Sobre el TAB hay considerable información sobre sus causas próximas y poca información sobre sus causas últimas (evolucionistas). Dentro de estos hay unos pocos autores que empiezan a señalar que el TAB podría tener, entre sus causas evolucionistas, un componente climático, dentro de la cual cabe resaltar que el TAB tiene una entidad muy emparentada llamada trastorno afectivo estacional. Teniendo en cuenta todo esto, se llama la atención sobre el hecho de que se necesita más investigación sobre las causas evolucionistas (últimas) de TAB que le den cohesión a la información fragmentaria que hay sobre las causas próximas del TAB, especialmente en lo que al efecto de la estacionalidad se refiere. Además de ser interesante desde el punto de vista científico, el que los facultativos, especialmente los psicólogos conozcan más sobre el TAB ayudará a tratar mejor a los pacientes.

Todos los seres humanos tenemos fluctuaciones de ánimo, generalmente relacionadas con eventos positivos o negativos que sucedan en nuestras vidas. Pero cuando estos cambios de ánimo exceden los límites saludables, socialmente aceptables, persisten de forma desordenada en periodos de tiempos relativamente largos, e imposibilitan la habilidad de la persona para funcionar y disfrutar la vida, se puede empezar a hablar de un caso bipolar (Fink & Kraynak, 2011). En términos generales el trastorno bipolar es una condición mental en la cual el paciente sufre de desbalances neuroquímicos que afectan su estabilidad anímica, afectiva, emocional y su ritmo circadiano, lo cual lleva a presente problemas de sueño también. Dependiendo de la intensidad de la condición, el paciente puede ciclar de la euforia a la tristeza con períodos de relativo equilibrio. Afecta hasta a un 4% de la población del  planeta (Wormer, 2004). La frecuencia de las crisis y su intensidad dependen de la gravedad de la condición. Es por eso que se habla del gradiente o espectro bipolar o maniacodepresivo (Angst, 2007; Ghaemi & Baldessarini, 2007; Goodwin & Jamison, 2007). De forma concisa, las entidades del gradiente bipolar se pueden jerarquizar como sigue de forma ascendente de gravedad en: ciclotimia (la forma más leve), bipolaridad como tal, enfermedad maniacodepresiva y psicosis afectiva. Esta es una jerarquía en la cual nadie desea avanzar. Afortunadamente, con la tecnología farmacéutica actual, un bipolar correctamente tratado puede llegar a nunca enfermarse de verdad. Mientras que la persona sea tratada en su casa y por medio de consultas externas, no está enferma, es decir, está subclínica o incluso sub-sindromal (Jamison, 1994). Con los cuidados adecuados un paciente de estos puede llevar una vida aceptablemente feliz y productiva. Pero si la persona debe ser internada en una institución mental, estamos enfrentados a una persona enferma, que al menos por el período de tiempo que esté internada no podrá funcionar adecuadamente sociedad. Para explicar los síntomas y ayudar en el diagnóstico de condiciones mentales se ha desarrollado el “Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales” que actualmente va en su quinta versión [DSM-V (APA, 2013)]. De forma resumida, las principales formas de los trastornos bipolares se pueden resumir en la figura 1:

Figura 1. La ciclotimia es la forma más leve del gradiente bipolar o espectro maniaco-depresivo (Ghaemi & Baldessarini, 2007; Goodwin & Jamison, 2007). Se caracteriza por cambios de ánimo que pueden durar unos días, que van de la euforia a la disforia pero no llegan a ser tan severos como los de un bipolar como tal. La bipolaridad es más marcada, se caracteriza por cambios de ánimo que van de la hipomanía a la depresión. Un maniaco depresivo tiene cambios de ánimos todavía más frecuentes y extendidos en el tiempo, los cuales pueden ir de la manía a la depresión clínica (Müller-Oerlinghausen et al., 2002). Una de las principal diferencia entre las formas subclínicas del gradiente bipolar y las formas clínicas (enfermedad maniaco depresiva en este gráfico) es que las manías y las depresiones pueden, entre otros síntomas, incluir alucinaciones auditivas en la cual el paciente puede oír una voz que le dice que va ser el presidente del mundo (durante manía), o al contrario, en una depresión clínica puede oír una voz que le dice que él es el causante de todos los males del mundo y que debe suicidarse, entre otras manifestaciones. Gráfico tomado de Black (2013).
El TAB es la condición mental con mejor pronóstico cuando es correctamente tratada (Fink & Kraynak, 2011). Pero si el tratamiento no empieza de forma oportuna y correcta se empiezan a presentar fases anímicas cada vez más extremas y las fases de estabilidad empiezan a ser cada vez más cortas (Wormer, 2004). Uno de cada tres ciclotímicos no tratados desarrollan depresiones y manías clínicas (Jamison, 1994, 2000). Esta última autora es una psicóloga y escritora bipolar quien se ha convertido en una de las autoridades de la bipolaridad en norte américa. Hace una exhaustiva revisión del registro psicobiográfico (Jamison, 1994, 2008) y nos muestra como artistas, especialmente escritores famosos, que vivieron antes de existir la tecnología farmacéutica actual, dejaron estupendas obras artísticas, motivados principalmente por sus cambios de ánimo, pero al no haber tratamientos adecuados típicamente terminaban abusando de drogas (que son diferentes a los fármacos) y suicidándose. Incluso hoy, con muchos y mejores opciones de tratamiento del 10 al 20% de los pacientes bipolares se quitan la vida (Müller-Oerlinghausen et al., 2002). Sin embargo, en nuestros días, estos nuevos tratamientos, aplicados a tiempo y correctamente, permiten disminuir los síntomas, sin que el paciente pierda el potencial genial y creativo que generalmente acompaña a los TABs (Jamison, 1994). El tratamiento consta de tres pilares: la farmacoterapia liderada por un psiquiatra, la psicoterapia (Jones, 2004; Lam et al., 2010) y la psicoeducación [se trata del hecho de que el paciente, familia y facultativos tratantes conozcan lo que más pueda sobre su condición (Colom & Vieta, 2006)], complementado con otras terapias como el apoyo de los grupos de apoyo (Wormer, 2004) que en Colombia son liderados por la Asociación Colombiana de Bipolares (ACB, 2014). En todo este tipo de terapias completarías de la farmacéutica, el protagonista es el psicólogo. De hecho una buena terapia psicológica puede hacer que el paciente necesite menos fármacos (Jamison, 1994). Por eso es importante que el psicólogo esté lo mejor informado posible a la hora de tratar un paciente como un bipolar.

Sobre las causas próximas [fisiológicas (Nesse, 2007; Nesse & Williams, 2012)] de una condición como la bipolar, hay considerable información (Fink & Kraynak, 2011; Goodwin & Jamison, 2007; Jamison, 1994, 2000, 2008; Wormer, 2004). Básicamente se trata de un desequilibrio neuroquímico, causado por varios genes (Baum et al., 2007) que es disparado por algún cambio en el ambiente. A muchos pacientes se les descubre su condición bipolar por un cambio de vida, como mudarse de ciudad, cambiar trabajo, jubilarse o algún evento traumático. Entonces como cualquier característica de un ser vivo, la misma es el resultado de la interacción de la genética con el ambiente (Wilson, 2000). Aprovechando lo anteriormente dicho, se debe recalcar que la psicología se está moviendo a enfoques cada vez más biológicos (Cacioppo et al., 2000; Jamison, 1994) y de entro de esto es protagonista la Psicología Evolucionista (Cosmides & Tooby, 2012; Dunbar et al., 2011; Evans & Zarate, 2010; Pinker, 2009; Workman & Reader, 2008). La psicología evolucionista es la unión de dos grandes paradigmas: la psicología cognitiva y la teoría evolución darwiniana. Además entre las humanidades y una ciencia dura como la biología, hay un territorio gris que promete muchos descubrimientos (Wilson, 1975, 2004). ¿Qué porcentaje de X o Y comportamiento tiene una causa biológica y una causa cultural?, Con respecto a las causas y síntomas del TAB, ¿qué porcentaje es biológico y cual es cultural? Además de las explicaciones próximas (neurofisiológicas) ¿será que las explicaciones últimas (evolucionistas) nos pueden dar luces sobre este y otros problemas mentales relacionados? ¿Será que estas explicaciones últimas pueden ayudar a desarrollar tratamientos más eficaces y con menos efectos secundarios? Una rama del conocimiento muy relacionada con la Psicología Evolucionista es la Medicina Darwiniana (Nesse, 2007; Nesse & Williams, 2012), especialmente en el la parte comportamental de esta última [Psicopatología Evolucionista y Medicina Darwiniana (Workman & Reader, 2008)]. Es obvio que un enfoque evolucionista a la hora de ver el TAB brindará luces para mejorar tratamientos como la manipulación de las horas de exposición a la luz (Leibenluft et al., 1994; Sit et al., 2007; Wehr et al., 1998), entre otras. Todo esto sin dejar de lado la farmacoterapia, pues prescindir de esta última en trastornos como el bipolar es considerado una mala práctica médica (Jamison, 1994). Se hará un enfoque en terapias que involucren manipulación de la luz porque, y aunque la información es fragmentaria, se sospecha que dentro de las causas últimas (evolucionistas) hay una relación entre el TAB y la estacionalidad (Sherman, 2006, 2012), pues entre otras cosas no se debe dejar de lado una entidad como el desorden afectivo estacional (Davis & Levitan, 2005; Eagles, 2004; Sher, 2000) que prácticamente hace parte del gradiente bipolar. Y he aquí el meollo de este artículo. Parece que las condiciones del gradiente afectivo-bipolar evolucionaron como sobre adaptaciones al duro régimen estacional de lo pleistoceno (empezó hace 2.5 millones de años y terminó hace 10 mil años) donde, gracias a las glaciaciones, habían inviernos muy largos y severos con veranos muy cortos. Ante este panorama lo más adaptativo es estar deprimido en lo más duro del invierno para no salir a malgastar energía en un ambiente que por el momento solo ofrece hielo y nieve. En cambio en verano viene bien la hipomanía para aprovechar mejor el tiempo cazando (mamuts por ejemplo que los llevamos al extinción), haciendo alianzas estratégicas con otros individuos (de pronto por eso la verborrea) y se debe aprovechar el tiempo también para procrear. De pronto de ahí viene la híper-sexualidad que se da en las fases hipomaniacas y maniacas. En todo caso había que aprovechar los cortos veranos para hacer todo lo que no se puede hacer durante el invierno, dentro de lo cual lo más importante era la acumulación de alimentos por parte de aquellas comunidades de cazadores y recolectores. De ahí la hiperactividad típica de las manías e hipomanías. Pero estar sobre-adaptado a las estaciones es igual a estar mal adaptado pues hay un principio filosófico que dice que los extremos se juntan. En otras palabras los bipolares somos extremadamente sensibles a cambios en los fotoperiodos y la temperatura. Incluso aquí en los trópicos se observa que los episodios de manía tienden a dar en el “verano” (Volpe et al., 2010)

El solo hecho de proponer un modelo que explique en buena parte los aspectos evolucionistas del TAB ya es una justificación científica suficiente para seguir investigando este tema, pues es algo muy interesante. Pero en un terreno ya más práctico, más aplicado, el mejor conocimiento del TAB tiene obvias implicaciones en la capacidad de los facultativos para tratarlo y de los pacientes para entenderse a sí mismos y su trastorno, mejor. Como ya se dijo, los tres pilares del tratamiento de cualquier condición mental, pero en especial del trastorno bipolar son: la farmacoterapia, la psicoterapia y la psicoeducación. Teniendo en cuenta el sistema de salud que nos cobija actualmente, es evidente que el psiquiatra a duras penas tenga tiempo para realizar los ajustes farmacológicos pertinentes en cada sesión. Pero no contará con el tiempo para charlar con el paciente, escucharlo, ayudarlo en su desahogo y no tendrá tiempo para explicarle cosas claves de su condición que le podrían ayudar a manejarla mejor. Es así como la psicoterapia y la psicoeducación deben ser tareas llevadas a cabo por el psicólogo por lo cual entre más sepan los facultativos de esta condición, se podrá hacer un tratamiento más comprensivo y eficiente del paciente. El saber de qué manera y qué condiciones ambientales clave, como los cambios de clima, puedan llegar a afectar al paciente, permitirá tomar correctivos de forma preventiva, reduciendo así la probabilidad de recaídas.

Gracias por leerme.

Referencias Bibliográficas:
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